| 八女茶専門店 山口茶舗 行 |
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注文内容
| 申込日： 年 月 日 |
| 商 品 名 |
個 数 |
金 額 |
| (1) |
個 |
円 |
| (2) |
個 |
円 |
| (3) |
個 |
円 |
| 消 費 税 |
円 |
| 送 料 |
円 |
| 代引き手数料３１５円（代引きサービスの方のみ） |
円 |
| 総額（税込み） |
円 |
| 備 考（配送方法など希望を書込み下さい。） |
| 支払方法（選択ください） |
（ 銀行振込 ・ 郵便振替 ・ 代金引き換え） |
| 配送希望日（注文日より３目以降） |
年 月 日 |
| 領収証（必要な方は、ご記入ください） |
書込み名義→ |
ご住所（お申込者の方）
| お名前 |
(カタカナ) |
| (漢字) |
ご住所
(アパート・マンション名
もご記入ください) |
〒 都道府県 市区郡
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| 電話番号 |
( ) − |
| Fax番号 |
( ) − |
| E-Mailアドレス |
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ご住所とお届け先が異なる場合
| お名前 |
(カタカナ) |
| (漢字) |
ご住所
(アパート・マンション名
もご記入ください) |
〒 都道府県 市区郡
|
| |
| 電話番号 |
( ) − |
ご記入の上、Fax（0120−47−4234）フリーダイヤルにてご送信ください。
本申込書に記載された内容に基づき、「お申込内容確認書」を返信いたします。
ご希望の返信方法にチェックを付けて下さい。 □ ＦＡＸ □ Ｅ−ＭＡＩＬ |